Boeing 737-200 prefixo PP-VMK
Boeing 737-200 prefixo PP-VMK

No dia 3 de setembro de 1989 o Boeing 737-200 da VARIG mergulhava na floresta e escrevia um dramático capítulo na história da aviação brasileira.

O Boeing 737-200 prefixo PP-VMK decolara do aeroporto de São Paulo/Guarulhos às 9h 43min de 3 de setembro de 1989, iniciando o voo RG-254 entre São Paulo e Belém, com escalas previstas em Uberaba, Uberlândia, Goiânia, Brasília (onde ocorreu a troca programada de tripulação), Imperatriz e Marabá. O Voo RG-254 transcorreu normalmente até Marabá, onde pousara naquela tarde às 17h08 min.

Em Marabá, a aeronave foi reabastecida e preparada para a etapa final do voo até Belém, com duração de 50 minutos. Tendo decolado às 17h35 min, o Boeing 737-200 PP-VMK tomaria o rumo oeste, ao invés do rumo norte. Após ter alcançado teoricamente 89 milhas náuticas de Belém, a tripulação do RG-254 tentaria estabelecer contato com o Controle de aproximação (APP) Belém. A comunicação com o APP Belém só foi conseguida através de uma ponte realizada por outro Boeing da VARIG que realizava o voo 266 de Belém para Brasília. A dificuldade de comunicação com Belém, aliada ao não avistamento da cidade indicariam possíveis erros de navegação. O atraso da aeronave não despertaria preocupação nas autoridades, por conta do voo ser realizado em um tranquilo domingo, dia de jogo da seleção brasileira de futebol, e o trecho final do voo 254 ser de fácil execução. O APP Belém, acreditando que o voo 254 estava seguindo seu ritmo normal, concederia autorização de pouso para o PP-VMK. Por sua vez, o centro de coordenação da VARIG também não notaria o atraso do voo 254.

Com o passar do tempo, a situação começaria a fugir de controle. Após relutar em pedir ajuda, a tripulação do voo 254 conseguiu se comunicar por volta das 20h30 min com tripulações dos voos 231 e 266 da VARIG. Após travar diálogo de 25 minutos com essas tripulações, o VARIG 254 cortaria as comunicações, tendo decidido realizar um pouso de forçado por pane seca.

Após voar por três horas sem descobrir sua real posição, o PP-VMK realizaria um pouso forçado por volta das 21 h em uma área de floresta localizada a 60 km ao norte de São José do Xingu.

“Estou com todas as luzes acesas. Só tenho 100 quilos de combustível. Vejo duas queimadas e vou tentar o pouso.” – Comandante César Augusto Padula Garcez , piloto do Voo VARIG 254, durante diálogo final (antes do pouso de emergência) com as tripulações dos voss 231 e 266 da VARIG.

Na aterrissagem, o impacto do avião contra as árvores causou a morte de 12 ocupantes e ferimentos em outros 42.

As autoridades dariam uma resposta lenta ao acidente. Quatro ocupantes do Voo 254 caminhariam por 40 quilômetros selva adentro até alcançarem a sede da fazenda Curunaré no dia 5 de setembro, onde seriam levados a fazenda Ferrão de Prata, equipada com rádio, onde avisariam a FAB sobre o local aproximado do pouso forçado. Um Bandeirante do Serviço Aéreo de Resgate sobrevoaria os destroços do PP-VMK às 16h25 min do dia 5. O pouso forçado destruiria a aeronave, abrindo uma clareira de mais de 100 metros na mata. Os primeiros sobreviventes seriam resgatados na noite do dia 5, assim como os corpos das oito primeiras vítimas que se elevariam a treze ao final dos trabalhos.

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CONCLUSÃO:

Fatos
– Os pilotos estavam com seus Certificados de Capacidade Física (CCF) e de Habilitação Técnica (CHT) válidos.
– As quarenta e oito horas que antecederam ao acidente nada configuraram que pudesse ter interferido ou reduzido o desempenho dos pilotos.
– A investigação do Fator Humano considerou os pilotos em condições fisiológicas e psicológicas adequadas para realizar o voo.
– A aeronave estava com Certificado de Aeronavegabilidade válido, não tendo sido encontradas discrepâncias no Livro de Bordo que pudessem apresentar contribuição para o acidente.
– A manutenção e as revisões foram consideradas periódicas e adequadas.
– Todos os auxílios da FIR Belém encontravam-se operativos e sendo recebidos por outras aeronaves que voavam naquela FIR, à exceção do NDB de Carajás (conforme NOTAM classe II 05/05/88, de 20 Out 88).
– As frequências do Serviço Móvel Aeronáutico (SMA) para comunicação com os órgãos localizados na FIR Belém estavam disponíveis e operando normalmente.
– Durante os cheques que antecederam a partida dos motores, o comandante consultou o Plano de Voo Computadorizado fornecido pela Empresa e inseriu, por falha de percepção, a radial 270 no curso do HSI. A correta seria 027. O copiloto, ao retornar de inspeção externa, inseriu no seu HSI, por imitação, a mesma proa observada no instrumento do comandante.
– O Plano de Voo Computadorizado IADS é utilizado desde 1986 pelos tripulantes da Empresa, tendo recebido três revisões para o B-737-200, desde sua efetivação até a data do acidente.
– Sua representação gráfica admite dificuldade discriminativa visual na leitura. O rumo magnético é representado por quatro dígitos, sendo o último décimo de grau, porém não existe separação por ponto decimal (0270 = 027.0).
– As Cartas Meteorológicas de Tempo Significativo, no dia 03 de setembro de 1989, indicavam a ausência de formações em toda a região sobrevoada pelo PP-VMK.
– A aeronave subiu para o FL 290 e manteve a radial 270 de Marabá por cerca de quarenta minutos.
– No suposto ponto ideal de descida, o RG-254, utilizando apenas as informações do PMS, desceu para o FL 200, sob aprovação do ACC-Belém. Mesmo sem indicação dos auxílios-rádio e sem contato em VHF, continuou estimando sua posição tão somente pelas indicações decrescentes do PMS.
– Acreditando ter ultrapassado a vertical de Belém, optou por regressar na proa oposta (090 graus), descendo para o FL 040.
– Sintonizou as frequências das radio difusoras 1330 kHz, 1270 kHz e 1420 kHz, tendo a indicação aproximada da proa 165º que coincidia com a direção de um rio, de dimensões mercantes.
– As restrições de visibilidade devidas à proximidade do pôr do sol e à névoa seca contribuíram para as dificuldades de orientação encontradas pelo piloto, guando da tentativa de localizar visualmente Belém ou outro ponto significativo.
– A aeronave manteve a proa geral sul (165, 170 graus, etc.) por setenta e quatro minutos, mantendo o FL 040 enquanto tentavam identificar o tipo de problema ocorrido.
– Quando da descoberta do erro na proa de saída, subiu para o FL 085 e sintonizou as frequências do NDB de Carajás e Marabá, 320 kHz e 370 kHz, respectivamente, não as tendo identificado.
– Acreditando estar recebendo marcações dos auxílios Marabá e Carajás, aproou-os até ocorrer a parada dos dois motores por falta de combustível. Na realidade, as marcações obtidas eram dos NDB de Goiânia (370 kHz) e Barra do Garças (320 kHz).
– A descida até o pouso forçado foi realizada no escuro e sem referências externas.
– A aeronave sofreu grande desaceleração, resultando em danos irrecuperáveis. Dos 54 ocupantes, doze faleceram e diversos ficaram gravemente feridos em consequência dos impactos e do deslocamento das cadeiras da cabine dos passageiros.
– A desaceleração da aeronave no impacto excedeu o limite estrutural previsto para a fixação das poltronas da cabine de passageiros.
– A aeronave foi encontrada nas coordenadas 10º46S/052º21W, cerca de 44 horas após o acidente.

Fatores contribuintes

– Fator Humano
– Aspecto fisiológico – Não contribuiu para o acidente.
– Aspecto psicológico – Contribuíram para o acidente as variáveis psicológicas situacionais seguintes:

  • Percepção enganosa – Na leitura do plano e inserção de proa incorreta pelo comandante.
  • Reforçamento – Na leitura e inserção de proa incorreta pelo copiloto e conferência com a proa colocada pelo comandante.
  • Atenção marginal e nível de atenção – o não reconhecimento de condições que significariam estar distante do objetivo: solicitação de “ponte VHF” quando as outras aeronaves falavam normalmente com o Controle; “recepção” de emissoras comerciais, e não recepção dos NDB do destino, etc.
  • Predisposição – Manutenção do estímulo de estar indo para o objetivo fixado (Belém).
  • Duração da predisposição – Manutenção do FL 040 por longo tempo.
  • Reforçamento da predisposição – Recepção de marcações ao selecionar frequências de rádio difusoras de Belém.
  • Fixação da atenção – Busca permanente de proas, contatos rádio ou contornos de rios, como alternativa, para sua chegada ao objetivo fixado.
  • Bloqueios – Demora em identificar o engano inicial de proa e plotar na navegação.

– Erro de posição geográfica.

– Fator Material – Não contribuiu para o acidente.

– Fator Operacional

– Deficiente supervisão – Representação gráfica inadequada do Plano de Voo Computadorizado.

– Deficiente coordenação de cabine – Não houve supervisão nas atividades de cabine. As ações não foram supervisionadas, porém imitadas.

– Deficiente pessoal de apoio – A falta de um contato rádio por parte da Coordenação de Voo da operadora com a aeronave em voo, após o significativo atraso do pouso em Belém, podendo assim quebrar a cadeia de eventos do acidente.

– Aspecto piloto caracterizado por influência do meio ambiente – Dificuldades de visualização devido ao pôr do sol e à névoa seca. Marcações de auxílios-rádio recebidas de grande distância, oriundas da propagação ionosférica de ondas eletromagnéticas.

– Aspecto piloto caracterizado por deficiente planejamento – Falta de consulta às cartas de rota para cruzar as informações do plano de voo.

– Aspecto piloto caracterizado por deficiente julgamento. Inadequada avaliação e utilização dos equipamentos de rádio navegação, redundando na perseguição de marcações sem a correta sintonia e identificação.

– Aspecto piloto caracterizado por outros fatores operacionais – Afastamento da doutrina operacional.

RESUMO DAS INFORMAÇÕES SOBRE O VOO:

Data do acidente: Domingo 3 de Setembro de 1989

Aeronave: 737-241 PP-VMK (primeiro voo em 1975)

Nome dos Pilotos: Cézar Augusto Padula Garcez (Cmte. Garcez) e Nilson Zille (Zille)

Rota: de Marabá para Belém.

Causa do acidente segundo as autoridades: Erro no plano de voo; falta de combustível

Verdadeira causa do acidente: Erro da tripulação ao interpretar 0270 como 270 ao invés de 0,27. Uma mudança de Norte para Oeste. Na impressão na carta de voo, o ponto entre o dígito 0 e 2 não existia.

  • Passageiros: 48
  • Tripulantes: 6
  • Mortos : 13
  • Feridos : 41
  • Sobreviventes: 41

FONTE: ICAO Adrep Summary

TEXTO: LaMarca


14 COMENTÁRIOS

  1. Eu era muito novo e não me lembrava mais…. mas que coisa escabrosa esta… agente percebe que o level aí é aterrorizante… aí você entra no aparelho e entrega sua vida está nas mãos de alguém que arrisca tudo, só não arrisca perder o emprego… essa dava pra colocar na MAD. Deveria servir de alerta máximo para as empresas se certificarem de que este tipo de gente não pode ter esta responsabilidade nas mãos…

  2. O problema não é só inerente a aviação civil !!! O próprio Garcês era oriundo da FAB !!! O problema é que no geral piloto tem o ego muito elevado !!! Ai vc junta isso com a índole do povo brasileiro em geral e dá nisso ai !!! É mais fácil culpar alguém do que admitir o próprio erro !!!

    Abraço !!!

  3. Esse, seguramente, é um dos casos mais emblemáticos, envolvendo erro humano, na história da aviação civil mundial…

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